• 18 stycznia 2022

Reguła wklęsło-wypukła Freddy'ego Kaltenborna jest nauczana w wielu szkołach fizjoterapii na całym świecie i istnieje duże prawdopodobieństwo, że Ty również się jej nauczyłeś. Ale czy jej koncepcja wytrzymuje próbę czasu i dowodów, czy też jest wadliwa jak wiele innych koncepcji?

Reguła w pigułce

Schomacher (2009)

Reguła wklęsło-wypukła Kaltenborna mówi nam, która część torebki stawowej jest obciążana, gdy poruszamy sąsiednim partnerem stawowym:

Gdy porusza się wypukła powierzchnia stawowa, rolowanie i ślizganie zachodzą w przeciwnym kierunku.

Gdy wklęsła powierzchnia przegubu jest w ruchu, przechył i poślizg występują w tym samym kierunku.
W prawym górnym rogu możesz obejrzeć film, w którym omówimy tę koncepcję bardziej szczegółowo.

Kaltenborn wykorzystał tę wiedzę z zakresu artrokinematyki do określenia właściwego kierunku poślizgu translacyjnego w celu ustalenia, która część torebki stawowej powinna zostać zmobilizowana. Ale czy to naprawdę takie proste?

Czy toczenie i ślizganie się w stawie odbywa się zgodnie z regułą?

Bayens et al. (2000) badali kinematykę stawu ramienno-łopatkowego w późnej fazie przygotowawczej rzutu i stwierdzili, że staw ramienno-łopatkowy nie działa jak staw kulisto-gniazdowy. W ich badaniach, głowa kości ramiennej faktycznie uległa przesunięciu w tył w późnej fazie rzutu - w przeciwieństwie do tego, czego moglibyśmy się spodziewać. Istnieje więcej dowodów pokazujących, że rolowanie i ślizganie w stawie nie wydaje się być zgodne z regułą Kaltenborna: Scarvell i wsp. (2019) stwierdzili, że zgięcie kolana było w rzeczywistości sprzężone z tylną translacją kłykci udowych - wbrew temu, czego oczekiwalibyśmy na podstawie reguły Kaltenborna. Podobnie jest w innym badaniu Bayensa i wsp. (2006), gdzie stwierdzili oni tylną translację głowy kości promieniowej podczas supinacji w proksymalnym stawie promieniowo-nadgarstkowym, podczas gdy reguła wypukło-wklęsła przewiduje przednie ślizganie się głowy kości promieniowej. Jak można wytłumaczyć te wyniki?

Schomacher (2009) twierdzi, że nie powinniśmy zapominać, że głowa kości ramiennej toczy się w kierunku tylnym w późnej fazie rzutu, co oczywiście spowoduje przesunięcie głowy kości ramiennej w kierunku tylnym. Przesunięcie netto głowy kości ramiennej w tym badaniu wynosi tylko kilka milimetrów. Aby przedstawić to w odpowiedniej perspektywie, rozważmy głowę kości ramiennej dorosłego człowieka o obwodzie 16 cm. Przemieszczenie o 90° w abdukcji stawu GH, wynikające wyłącznie z ruchu tocznego (bez równoczesnego przedniego poślizgu na powierzchni stawowej), teoretycznie spowodowałoby, że głowa kości ramiennej zrolowałaby się z panewki o około 4 cm. Oczywiste jest, że musi wystąpić znaczący, równoczesny poślizg przedni głowy kości ramiennej, a fakt, że głowa kości ramiennej przesuwa się tylko o kilka milimetrów jest dowodem na znaczący poślizg. Tak więc, pomimo wyników Bayensa, nie ma przeciwwskazań do stosowania reguły Kaltenborna. Aby naprawdę coś powiedzieć o toczeniu i ślizganiu, musimy rozróżnić ruch środka głowy kości ramiennej od ruchu powierzchni stawowych, np. za pomocą dynamicznych zdjęć radiologicznych.

Czy reguła mówi nam, w którym kierunku mamy się mobilizować?

Przyjrzyjmy się badaniom Johnsona i wsp. z 2007 roku, którzy wykorzystali zasadę wklęsło-wypukłą do zwiększenia zewnętrznego zakresu ruchu u pacjentów z zamrożonym barkiem:
Opierając się na regule wklęsło-wypukłej Kaltenborna, autorzy argumentowali, że w rotacji zewnętrznej stawu
ramienno-łopatkowego
, część wypukła (głowa
kości ramiennej
) będzie ślizgać się do przodu, podczas gdy będzie toczyć się do tyłu po części wklęsłej (w tym przypadku po panewce) - podobnie jak w przypadku testu rozumienia

.

Johnson i współpracownicy doszli więc do wniosku, że - zgodnie z zasadą Kaltenborna - aby zwiększyć rotację zewnętrzną, będą musieli wykonywać ślizgi od tyłu do przodu. Tak więc jedna grupa wykonywała ślizgi PA, podczas gdy grupa kontrolna wykonywała ślizgi stawów od przodu do tyłu, czyli ślizgi AP. Wyniki były zaskakujące, ponieważ grupa interwencyjna PA poprawiła rotację zewnętrzną tylko o 3 stopnie, podczas gdy grupa kontrolna AP poprawiła ROM rotacji zewnętrznej o 31,3°.

Pomimo, że grupa PA wykonywała mobilizację zgodnie z zasadą Kaltenborna, technika mobilizacji stawu skierowana do tyłu była bardziej efektywna niż technika mobilizacji skierowana do przodu w zakresie poprawy ROM rotacji zewnętrznej u osób z adhezyjnym zapaleniem torebki stawowej. W obu grupach zaobserwowano znaczące zmniejszenie dolegliwości bólowych.

Po pierwsze, zastanawiamy się, czy rotacja zewnętrzna nie jest raczej ruchem obrotowym w stawie, a nie ruchem ślizgowym. Spodziewalibyśmy się raczej czystego ruchu rolowania i ślizgu w poziomej abdukcji. Po drugie, Neuman (2012) zwraca uwagę na to, że reguła wypukło-wklęsła nigdy nie miała na celu ustalenia kierunku ręcznego ślizgu, zastosowanego w stawie, który najlepiej zwiększyłby docelowy ruch. Reguła ta opisuje jedynie wzorzec artrokinematyczny, który minimalizuje nieodłączną migrację środka elementu wypukłego w kierunku rolki.
Fizjoterapeuta nie powinien mobilizować patologicznego stawu zgodnie z regułą, ale leczyć patologiczne wyniki kliniczne, które są w korelacji z dolegliwościami pacjenta. Neuman argumentuje, że być może ciasnota torebkowa związana z patologią pacjentów spowodowała migrację głowy kości ramiennej do bardziej przedniej pozycji spoczynkowej niż normalna w stosunku do glenoidy. Użycie tylnego ślizgu mogło spowodować preferencyjne rozciągnięcie części torebki, co pozwoliło na wyśrodkowanie głowy kości ramiennej w stosunku do panewki. Ta nowa pozycja mogła z kolei częściowo odciążyć przednią torebkę, umożliwiając tym samym większą rotację zewnętrzną. Bez obiektywnych danych dotyczących tego, która część torebki była najbardziej ograniczona oraz pozycji głowy kości ramiennej na początku i końcu zakresu ruchu, ten scenariusz jest jedynie spekulacją, a inne są możliwe.

Nasuwa się pytanie: Czy możemy w ogóle wpływać na torebkę stawową, biorąc pod uwagę, że mobilizacja stawu ma miejsce tylko w fazie palców, kiedy mamy wgląd w krzywą naprężenie-odkształcenie kolagenu?
Być może uda nam się wywołać pewne pełzanie, jeśli utrzymamy mobilizacje w końcowym zakresie, ale jak to często bywa z terapią manualną, efekty są prawdopodobnie neurofizjologiczne. To mogłoby również wyjaśnić, dlaczego prawdopodobnie mniej istotne jest to, która część danej kapsułki jest obciążona.

Bogduk (2005)

Czy reguła Kaltenborna jest po prostu źle zinterpretowana?

Dobrze, podsumujmy to: Czy reguła Kaltenborna wklęsło-wypukła jest wadliwa, czy tylko źle zinterpretowana? Nie, nadal opisuje ona ruch artrokinematyczny pod względem roli i ślizgu w stawie. Czy można ją wykorzystać do określenia, w którą stronę mamy się mobilizować, aby poprawić konkretny ruch osteokinematyczny? Prawdopodobnie w mniejszym stopniu. Reguła ta może być punktem wyjścia, ale dla każdego pacjenta będziemy musieli indywidualnie ocenić ograniczenia zakresu ruchu oraz rolę i ślizg, pamiętając o niskiej wiarygodności. Biorąc pod uwagę dowody dotyczące mechanizmów działania terapii manualnej, może być nieistotne, którą część torebki stawowej napinamy, ponieważ rozciąganie torebki jest prawdopodobnie niemożliwe, a efekty w postaci bólu i zwiększenia zakresu ruchu są prawdopodobnie osiągane poprzez ten neurofizjologiczny mechanizm.

Referencje

Baeyens JP, Van Roy P, Clarys JP. Wewnątrzstawowa kinematyka normalnego stawu ramienno-łopatkowego w późnej fazie przygotowawczej do rzutu: Kaltenborn's rule revisited. Ergonomics. 2000 Oct 1;43(10):1726-37.

Baeyens JP, Van Glabbeek F, Goossens M, Gielen J, Van Roy P, Clarys JP. In vivo 3D arthrokinematics of the proximal and distal radioulnar joints during active pronation and supination. Clinical Biomechanics. 2006 Jan 1;21:S9-12.

Neumann DA. The convex-concave rules of arthrokinematics: flawed or perhaps just misinterpreted?

Schomacher J. Reguła wypukło-wklęsła i prawo dźwigni. Terapia Manualna. 2009 Oct;14(5):579.

Johnson AJ, Godges JJ, Zimmerman GJ, Ounanian LL. The effect of anterior versus posterior glide joint mobilization on external rotation range of motion in patients with shoulder adhesive capsulitis. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2007 Mar;37(3):88-99.

Scarvell JM, Hribar N, Galvin CR, Pickering MR, Perriman DM, Lynch JT, Smith PN. Analysis of kneeling by medical imaging shows the femur moves back to the posterior rim of the tibial plateau, prompting review of the concave-convex rule. Physical therapy. 2019 Mar 1;99(3):311-8.

Top