• 18 stycznia 2022

Jestem pewien, że wielu studentów i terapeutów nauczyło się, że ból promieniowy i radikulopatia mają rozkład dermatomalny. Ale czy rzeczywiście jest to prawda i dokładnie tak, jak nauczyliśmy się tego z podręczników?
Po pierwsze, rozróżnijmy pomiędzy bólem promieniowym a radikulopatią. Mimo, że w literaturze przedmiotu używa się synonimów "ból promieniujący" i "radikulopatia", nie są one tożsame. Ból radikularny definiowany jest jako "ból wywołany przez ektopowe wyładowania pochodzące z korzenia grzbietowego lub jego zwoju". Jest to neuropatyczny, elektryczny ból, który pacjenci odczuwają strzelając w dół nogi.

Radikulopatia jest jeszcze jedną, odrębną jednostką. Jest to stan neurologiczny, w którym przewodzenie jest zablokowane wzdłuż nerwu rdzeniowego lub jego korzeni (Bogduk et al. 2009). Prowadzi to do obiektywnych objawów utraty funkcji neurologicznych, takich jak utrata czucia zwana hipoestezją lub znieczuleniem w ciężkiej postaci, utrata ruchowa zwana niedowładem lub zanikiem w ciężkiej postaci, czy upośledzenie odruchów zwane hiporefleksją lub arefleksją, jeśli są one całkowicie nieobecne. Jeśli ból promieniujący lub radikulopatia lub oba te objawy są obecne, mówimy o zespole radikularnym, który jest terminem zbiorczym.

Czy ból promieniujący ma podłoże dermatomalne?

Dobrze, więc teraz sprawdźmy, czy ból promieniujący podąża za wzorcem dermatomalnym. W badaniu Murphy'ego i wsp. (2009) obserwowano wzorce bólowe u pacjentów z bólem promieniowym i stwierdzono, że są one następujące:

Ból promieniujący w kręgosłupie szyjnym podążał za dystrybucją dermatomalną tylko w 30% przypadków, podczas gdy w kręgosłupie lędźwiowym było nieco lepiej z 36%. Przyjrzyjmy się teraz poszczególnym dermatomom z osobna.

Dla poziomów szyjnych tylko C4 wydaje się być mniej lub bardziej wiarygodny z 60% - chociaż musimy być ostrożni z interpretacją, ponieważ było tylko 2 pacjentów z uszkodzonym korzeniem nerwowym na C4. Wszystkie inne poziomy nie wydają się być wiarygodne.

W przypadku kręgosłupa lędźwiowego sytuacja nie wygląda dużo lepiej:

Wydaje się, że tylko poziom S1 może być bardziej lub mniej wiarygodny z 65% pacjentów z uciskiem korzenia nerwowego S1 zgłaszających ból w dystrybucji dermatomalnej S1. Wszystkie inne poziomy nie wykazywały regularnego rozkładu dermatomalnego. Trzeba jednak powiedzieć, że Murphy i współpracownicy włączyli do badania pacjentów z chorobą wielopoziomową, co prawdopodobnie zmniejszyło nieco wiarygodność. W innym, bardziej aktualnym badaniu McAnany i wsp. (2019) obserwowali wzorce bólowe w radikulopatii szyjnej. Stwierdzili, że tylko 54% pasuje do regularnego wzorca dermatomowego, takiego jak opisany w podręczniku anatomii Nettera. W niestandardowym rozkładzie poziomy dermatomalne różniły się o 1,68 poziomu albo doczaszkowo albo doogonowo od standardu.

Jak wiarygodne są dermatomy, miotomy i odruchy?

Ok, więc jeśli ból radikularny nie jest wiarygodny i najczęściej zgłaszany jest jako strzelający, elektryczny ból wzdłuż całej dystrybucji ramienia lub nogi - jak wiarygodne są nasze dermatomy, miotomy i odruchy?

W badaniu Rainville i wsp. (2017) porównano zmiany czuciowe i osłabienie u pacjentów z radikulopatią C6 i C7. Doszli do wniosku, że objawy te mają ograniczoną wartość w różnicowaniu obu poziomów. Al Nezari i wsp. (2013) przeprowadzili metaanalizę, aby sprawdzić, czy obwodowe badanie neurologiczne jest w stanie zdiagnozować poziom przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym. Stwierdzają oni, że badanie czuciowe, ruchowe i odruchowe charakteryzowało się niską czułością, umiarkowaną swoistością i ograniczoną dokładnością diagnostyczną w celu określenia poziomu przepukliny dyskowej. Tak więc, chociaż badanie neurologiczne może pomóc w potwierdzeniu obecności zespołu korzeniowego i ocenie hipofunkcji w celu ustalenia poziomu odniesienia i monitorowania postępów leczenia, nie jest w stanie określić poziomu ucisku korzeni nerwowych.

Co jest powodem, że nasze mapy dermatomów są tak niewiarygodne? W literaturze wymienia się kilka możliwości. Po pierwsze, istnieje ogromna zmienność w obrębie splotu ramiennego i lędźwiowo-krzyżowego. Jeśli przyjrzymy się badaniom na zwłokach dotyczącym splotu ramiennego, typową podręcznikową anatomię splotu ramiennego stwierdzono jedynie w 37-77% przypadków. Opisano dwie główne odmiany splotu ramiennego:

Rycina z Sakellariou i wsp. (2014)

O "prefiksacji" mówimy, gdy korzeń nerwowy C4 wnosi znaczący wkład do splotu, a T1 nie wnosi go wcale lub w minimalnym stopniu. Częstość występowania tej odmiany wynosi od 26-48%. Druga odmiana nazywana jest "postfiksacją". Występuje ona w przypadku niewielkiego lub żadnego udziału C5 i znacznego unerwienia T2. Ta odmiana jest obecna u 4% populacji. Prefiksacja lub postfiksacja może przesunąć obserwowany wzorzec radikulopatii szyjnej w kierunku doczaszkowym lub ogonowym w zależności od występującego wariantu anatomicznego.

Drugim powodem jest fakt, że połączenia wewnątrzoponowe korzeni w ponad 50% przypadków stwierdzane są przez C5 i C6 oraz C6 i C7. Takie połączenie pomiędzy korzonkami różnych korzeni nerwowych nazywamy zespoleniem.

Po trzecie, podręczniki powszechnie używane w medycznych programach zdrowotnych zawierają wiele sprzecznych map dermatomów. Co więcej, podstawy, na podstawie których powstały mapy dermatomalne, są w różny sposób wadliwe. Na przykład, mapa stworzona przez Garretta i Keegana w 1948 roku do dziś nie została potwierdzona przez kolejne badania, a mimo to jest najczęściej używana w podręcznikach. Lee i wsp.(2008) ocenili literaturę i stworzyli złożoną mapę dermatomów na podstawie opublikowanych danych z 5 prac, które uznali za najbardziej wiarygodne doświadczalnie. Ich mapa wygląda tak, co może być nieco inne od tego, czego uczyliśmy się w szkole:

Ok, podsumujmy: Tak więc ani ból promieniujący, ani radikulopatia nie wydają się podążać za ścisłym dermatomalnym wzorcem map, których nauczyliśmy się w szkole. Tak więc przy pomocy naszego badania klinicznego prawdopodobnie nie jesteśmy w stanie określić, który korzeń nerwowy jest dotknięty. Jednocześnie, informacja ta jest prawdopodobnie o wiele ważniejsza dla chirurgów niż dla nas, fizjoterapeutów. Jeśli ktoś cierpi z powodu objawów radikularnych pochodzących z L5 lub S1 prawdopodobnie nie zmieni naszej strategii postępowania w żaden istotny sposób. Może warto kontynuować ocenę neurologiczną, aby potwierdzić radikulopatię i ocenić stopień hipofunkcji. Jednocześnie należy pamiętać o dużej zmienności anatomicznej i o tym, że przewidzenie poziomu, na którym wystąpi dolegliwość jest niemożliwe.

W porządku, mamy nadzieję, że to wyczerpująco odpowiedziało na pytanie. Skomentuj poniżej, czy byłeś zaskoczony rzeczywistymi dowodami i czy masz jeszcze jakieś pytania. Wiele z tych informacji i wiele więcej można znaleźć na naszym kursie online na temat kręgosłupa.

Dzięki wielkie za przeczytanie!

Kai

Top