• 18 stycznia 2022

Mit o stabilności rdzenia: W tym artykule na blogu dowiesz się, dlaczego musimy przestać obwiniać słaby lub "niestabilny" rdzeń za ból w dolnej części pleców i dlaczego cała idea słabego lub "niestabilnego" rdzenia opiera się na przestarzałych pomysłach badawczych.

"Yeah, you have a weak core, you gotta do core stability exercises man". Gdybyśmy otrzymali jednego centa za każdym razem, że słaby lub niestabilny rdzeń został obwiniony za ból pleców pacjenta w branży zdrowia lub fitness, z pewnością bylibyśmy już milionerami. W tym blogu cofniemy się w czasie, aby zobaczyć skąd wziął się pomysł niestabilnego rdzenia i przedyskutować, dlaczego ta koncepcja to bzdura.

Hodges et al. (1996) Co ciekawe, początki Multifidi (MF) nie wydają się różnić w tym badaniu.

Prawie 25 lat temu Hodges i wsp. przeprowadzili badanie, w którym stwierdzili opóźniony początek skurczu mięśnia poprzecznego brzucha o 50 milisekund, gdy pacjenci z przewlekłym bólem dolnej części pleców podnosili przeciwległe ramię w porównaniu do zdrowej grupy.
Ten artykuł wywołał szał stabilizacji rdzenia, który do dziś obserwujemy w branży medycznej. W skrócie, narodziła się koncepcja, że głębokie stabilizatory, a mianowicie poprzeczny brzuch i multifidi, będą działać jak gorset stabilizujący odcinek lędźwiowy w okolicy połowy pleców, co określono mianem "strefy neutralnej". Jednak w 2008 roku Alisson i wsp. przeprowadzili dwustronne pomiary mięśnia poprzecznego brzucha i stwierdzili, że obie strony działają niezależnie. Tak więc lewa strona kurczy się, gdy podnosimy prawe ramię i na odwrót. Doszli do wniosku, że TrA nie działa jak gorset, a koncepcja mięśnia jako obustronnego stabilizatora musi zostać zrewidowana.

Ocena

Tak czy inaczej, załóżmy, że funkcją TrA jest nadal stabilizator lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Podczas gdy opóźniony początek mięśnia został zmierzony w warunkach laboratoryjnych, będziemy musieli zadać sobie pytanie, czy możemy wykryć tę "dysfunkcję" w klinice. W praktyce, urządzenie do pomiaru ciśnienia biofeedback zostało wynalezione w celu określenia funkcji TrA i multifidi. Ale jak dokładny jest ten pomiar w rzeczywistości? Lima i wsp. w 2012 roku porównali przydatność ciśnieniowego urządzenia biofeedback z elektromiografią i stwierdzili bardzo słabą dokładność diagnostyczną z czułością i specyficznością na poziomie 60% - i nie mówimy tu o opóźnionym początku skurczu, ale o samym skurczu mięśni.
A co z testami kontroli ruchu? Luomajoki i wsp. (2008) wykazali, że bateria 6 różnych testów cechowała się znaczną wiarygodnością wewnątrz- i międzylaboratoryjną. Jeśli jesteś ciekaw, jak wygląda ta bateria, obejrzyj film w prawym górnym rogu. Podczas gdy te testy są wiarygodne, nie wiemy, czy są one również ważne: Innymi słowy, jak pacjenci z bólem w dolnej części pleców wykonują te testy w porównaniu do osób bez bólu? A nawet gdyby różnica między grupami była wyraźna, skąd mamy wiedzieć, czy te "wady" ruchowe mają znaczenie dla utrzymywania się bólu pleców?
Wiemy, że ludzie poruszają się inaczej podczas bólu i bardzo możliwe, że ta zmieniona strategia ruchowa jest raczej skutkiem niż przyczyną bólu.

Leczenie

Załóżmy jednak dalej, że TrA pełni ważną funkcję stabilizującą i że możemy dokładnie wykryć pacjentów z opóźnionym początkiem skurczu TrA i multifidi. W praktyce zaczęliśmy wykonywać ćwiczenia na te mięśnie w pozycji leżącej lub klęczącej czteropunktowej. Ale w jaki sposób trening siłowy ma rozwiązać problem czasu? Lederman w 2008 roku porównuje to do próby szybszej gry na pianinie poprzez ćwiczenia z ciężarkami na palce i robienie pompek. Ponadto, jak zdolność do wykonania manewru przyciągania w pozycji leżącej ma się przenieść na czynności życia codziennego? Pomysł trenowania tych mięśni w pozycji leżącej lub klęczącej z małą prędkością jest sprzeczny z zasadą specyficzności i podobieństwa lub przeniesienia. Jedyne, co miałoby sens, to trenowanie szybkości ruchu i nadzieja, że system jakoś się zresetuje.

Aby przezwyciężyć ten problem, zwolennicy stabilizacji rdzenia wymyślili rozwiązanie, aby nauczyć wszystkich ciągłego wzmacniania swoich rdzeni, aby nie musieć martwić się o czas rozpoczęcia ćwiczeń. Ta propozycja jest całkowicie nieprawidłowa i nie tak działa nasz system nerwowy. Pokażcie mi jednego pacjenta, który cały czas świadomie, dobrowolnie współkontraktuje - to niemożliwe, ponieważ nasz układ nerwowy chce wykonać jakieś zadanie, a następnie organizuje aktywność mięśni, aby to zadanie osiągnąć, a nie odwrotnie. To jest jak jazda na wstecznym biegu przez cały czas. To jest ten sam powód, dla którego większość pacjentów ma takie trudności z wykonaniem prawidłowego manewru wciągnięcia. Nie wiem czy jesteś taki jak ja, ale zawsze nienawidziłem dawać tego ćwiczenia pacjentom, ponieważ wiedziałem, że byłoby to super dziwne i zbyt skomplikowane, aby wyjaśnić to ćwiczenie pacjentom, a oni często nie byliby w stanie go wykonać, nawet gdybym próbował z różnymi wskazówkami lub urządzeniem biofeedback ciśnienia.

Na koniec chcielibyśmy dodać, że wzmożona ko-kontrakcja mięśni tułowia występuje mimowolnie u wielu pacjentów z bólem dolnej części pleców. Badacz bólu pleców Kjartan Vibe Fersum powiedział (a my ukradliśmy to z wykładu Jaroda Halla na ten temat): "Jeśli ludzie z bólem chodzą jak deska, to może nie róbcie z nich deski".

Krótko mówiąc, badania wykazały również, że trening nie poprawia aktywacji głębokich mięśni brzucha (Vasseljen i wsp. 2012, Allison i wsp. 2012).

Ok, więc teraz powiedzmy, że gdyby nie wszystko, co stwierdziliśmy wcześniej, bylibyśmy w stanie zmienić czas rozpoczęcia treningu TrA i multifidi - czy to w ogóle ma znaczenie?
Podziękowania dla Jaroda Halla za zebranie poniższej listy badań, które to wykazały:

  • Brak związku między zmianą początku a LBP (Vasseljen i wsp. 2012)
  • Ćwiczenia stabilizujące kręgosłup w leczeniu przewlekłego bólu dolnego odcinka kręgosłupa: dobry wynik kliniczny nie jest związany z poprawą funkcji mięśni brzucha (Mannion i wsp. 2012)
  • Wong i wsp. (2014) - przegląd systematyczny: zmiany w morfometrii lub aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha w następstwie leczenia zachowawczego zwykle nie wiążą się z odpowiednimi zmianami w wynikach klinicznych

Jeśli spojrzymy nieco szerzej niż tylko na TrA lub multifidi Steiger et al. (2012) dokonali systematycznego przeglądu różnych docelowych aspektów sprawności i ich wpływu na wyniki leczenia bólu w dolnej części pleców. Stwierdzili, że efekty leczenia NIE mogą być przypisane do żadnej zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym, takiej jak mobilność, siła czy wytrzymałość.
Można się było tego spodziewać, ponieważ nie ma prostych rozwiązań dla złożonych problemów. Ból pleców jest wieloczynnikowy, a badania wykazały, że czynniki psychospołeczne, takie jak depresja, lęk, strach związany z ruchem, radzenie sobie, satysfakcja z pracy, itp. Wszystkie mają wpływ na rokowanie.
Tak więc podsumowując: 1) TrA prawdopodobnie nie pełni funkcji gorsetu stabilizującego kręgosłup. 2) W praktyce nie jesteśmy w stanie dokładnie ocenić funkcji TrA lub multifidi. 3) Powolny trening siłowy dla TrA lub multifidi nie przekłada się na czas rozpoczęcia skurczu tych mięśni, a badania pokazują, że nie jest możliwa zmiana czasu rozpoczęcia skurczu. 4) Ani onset timing, ani siła czy wytrzymałość TrA i multifidi nie mają znaczenia dla pozytywnego wyniku. Jeśli jesteś stałym użytkownikiem, brzmi to cholernie podobnie do obalania mitów, które robiliśmy w przypadku dyskinezy łopatki, prawda? Z tych wszystkich powodów, ci sami badacze, którzy wymyślili tę koncepcję, jak Hodges, lub którzy zbudowali badania nad nią, jak Peter O'Sullivan czy Chad Cook, poszli dalej. Jeśli oni porzucili koncepcję core stability - a pamiętajmy, że dla niektórych była to ogromna część ich kariery zawodowej - to Ty też możesz!

Ale my jeszcze nie skończyliśmy i prosimy Was o jeszcze trochę czasu. Pomimo wszystkich powodów, o których wspomnieliśmy, ćwiczenia kontroli motorycznej o niskim obciążeniu wydają się być skuteczne w zwalczaniu bólu w dolnej części pleców. Istnieje wiele badań, które porównywały ćwiczenia stabilizujące rdzeń z ogólnymi ćwiczeniami wzmacniającymi dla dolnego odcinka pleców. Niektóre z tych badań, między innymi Smith et al. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017) pokazują, że ćwiczenia stabilizacyjne o niskim obciążeniu mogą być nieco lepsze w zmniejszaniu bólu w krótkim okresie czasu, ale wszystkie one pokazują, że ogólne wzmacnianie

Tak więc, podczas gdy core stability nie jest świętym Graalem, nadal jest opcją dla rehabilitacji. Nie dzieje się tak jednak dlatego, że głębokie mięśnie lędźwiowe są trenowane w celu naprawy niestabilnego kręgosłupa. Uważamy, że działają, ponieważ są przydatne zwłaszcza na początku programu progresywnego obciążania kręgosłupa. Podobnie jak w przypadku innych programów ćwiczeń, pozytywny wynik można prawdopodobnie wyjaśnić poprzez specyficzne efekty, takie jak rozproszona kontrola hamowania bólu, uwalnianie w mózgu substancji chemicznych zmniejszających ból, być może po prostu więcej ruchu jako takiego, lub czynniki psychospołeczne, takie jak zmniejszenie strachu związanego z ruchem, zwiększenie pewności siebie itp.

Więc pomijając kłopotliwe manewry wciągania, dobrze jest trenować przechyły miednicy, martwe robaki, ptasie pieski, łuk kelnera, i tak dalej. Ale róbcie je z myślą o programie stopniowego obciążania, a nie z myślą o selektywnym aktywowaniu mięśni głębokich w celu stabilizacji kręgosłupa. Jeśli pojęcie niestabilnego kręgosłupa zostanie wyjaśnione pacjentowi, może wyrządzić wiele szkód i wywołać niepotrzebne obawy i strach związany z ruchem.

Ok, to był trochę dłuższy blog na temat mitu core stability. Jak zawsze, umieściliśmy wszystkie odniesienia do tego filmu w opisie poniżej. Więcej tego typu treści na temat kręgosłupa znajdziesz w naszym kursie online "Fizjoterapia kręgosłupa". Dziękujemy za lekturę!

Piśmiennictwo

Allison GT. Abdominal muscle feedforward activation in patients with chronic low back pain is largely unaffected by 8 weeks of core stability training. Journal of physiotherapy. 2012;58(3):200.

Coulombe BJ, Games KE, Neil ER, Eberman LE. Core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. Journal of athletic training. 2017 Jan 1;52(1):71-2.

Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis. Spine. 1996 Nov 15;21(22):2640-50.

Film video Jaroda Halla na temat bólu pleców i stabilności rdzenia: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk

Lederman E. Mit o stabilności rdzenia. Journal of bodywork and movement therapies. 2010 Jan 1;14(1):84-98.

Lima PO, Oliveira RR, Moura Filho AG, Raposo MC, Costa LO, Laurentino GE. Concurrent validity of the pressure biofeedback unit and surface electromyography in measuring transversus abdominis muscle activity in patients with chronic nonspecific low back pain. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2012 Oct;16(5):389-95.

Luomajoki H, Kool J, De Bruin ED, Airaksinen O. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC musculoskeletal disorders. 2007 Dec 1;8(1):90.

Luomajoki HA, Beltran MB, Careddu S, Bauer CM. Effectiveness of movement control exercise on patients with non-specific low back pain and movement control impairment: a systematic review and meta-analysis. Musculoskeletal Science and Practice. 2018 Aug 1;36:1-1.

Mannion AF, Caporaso F, Pulkovski N, Sprott H. Ćwiczenia stabilizujące kręgosłup w leczeniu przewlekłego niskiego bólu pleców: dobry wynik kliniczny nie jest związany z poprawą funkcji mięśni brzucha. European Spine Journal. 2012 Jul 1;21(7):1301-10.

Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa LO, Costa LC, Ostelo RW, Macedo LG. Motor control exercise for nonspecific low back pain: a Cochrane review. Spine. 2016 Aug 15;41(16):1284-95.

Smith BE, Littlewood C, May S. An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC musculoskeletal disorders. 2014 Dec 1;15(1):416.

Steiger F, Wirth B, de Bruin ED, Mannion AF. Is a positive clinical outcome after exercise therapy for chronic non-specific low back pain contingent upon a corresponding improvement in the targeted aspect (s) of performance? A systematic review. European Spine Journal. 2012 Apr 1;21(4):575-98.

Vasseljen O, Unsgaard-Tøndel M, Westad C, Mork PJ. Effect of core stability exercises on feed-forward activation of deep abdominal muscles in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine. 2012 Jun 1;37(13):1101-8.

Wang XQ, Zheng JJ, Yu ZW, Bi X, Lou SJ, Liu J, Cai B, Hua YH, Wu M, Wei ML, Shen HM. A meta-analysis of core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. PloS one. 2012 Dec 17;7(12):e52082.

Wong AY, Parent EC, Funabashi M, Kawchuk GN. Do changes in transversus abdominis and lumbar multifidus during conservative treatment explain changes in clinical outcomes related to nonspecific low back pain? A systematic review. The Journal of Pain. 2014 Apr 1;15(4):377-e1.

Top